| 太原市定点医疗机构医疗保险管理办法 | |
| 文号： | 颁布日期：2005-3-25 |
| 一、组织机构的设置： 定点医院应设置专门从事医疗保险管理业务的机构——医保科，并应有一名院级领导负责，同时配备专职人员管理基本医疗保险业务，积极主动地与医疗保险中心配合做好对参保人员的医疗服务工作，接受医疗保险经办机构的业务指导和监督考核。 二、医保科的职责： 1、负责向广大参保患者宣传医疗保险政策，执行基本医疗保险的各项规定。 2、负责做好院内科室之间的医保协调工作。 3、监督检查医护人员单纯为追求经济利益而影响参保人员就医行为。 4、监督参保人员的就医行为。 5、负责明示医院各项收费标准，方便参保人员查询，接受上级医保部门监督检查。 6、医保科应定期或不定期地深入门诊、病房了解参保人员就医情况和各相关科室执行医保政策的情况，发现问题及时汇总上报市医保中心。 7、医保科应建立健全医疗保险费用动态分析制度，按期上报动态分析报表，准确反馈医疗费用使用情况，发现问题及时采取措施。 8、医保科要制定针对医务人员执行医保政策规定、医疗质量和服务态度的奖惩制度，把执行政策、医疗质量、服务态度与晋职晋级、奖金发放、评先选优紧密联系在一起，对违反规定、增加患者不合理负担、服务态度不佳、工作不负责等不规范行为的责任人应严肃处理。 三、门诊医疗保险管理： 1、定点医院医师应热情为参保人员服务，并有责任认真查验参保职工医疗保险手册和核对IC卡。 2、定点医院医师须按照首诊负责制的原则，严格执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的规定，将参保人员每次就诊情况清晰、准确、完整地记载于医疗保险手册内。 3、定点医院须开设医保患者专用窗口。 4、参保人员需外购药品时，定点医院应为其处方加盖外购印章。 5、门诊特定病要严格按照规定办理，要成立专门领导组，设专人负责，要制定规章制度、操作办法，规范收费项目，明示收费标准，根据患者病情的相关检查作出诊断，所在医院医保科主任审核签字并盖章，符合规定的，所需费用可纳入基本医疗保险报销范围。 四、住院医疗保险管理： 1、参保人员在门诊检查完之后，如果病情确实需要住院治疗的，且符合住院指征，定点医院医师应根据检查结果提出住院建议，经医保科审核后方可办理住院手续并将医保手册留存院医保科。定点医院应严格掌握住院标准，如将不符合住院指征的参保人员收入院，其所发生的医疗费用医保基金不予支付，并做出相应处罚。 2、医保科在为参保人员办理住院登记手续时，应认真查验人、证、卡。如发现参保人员所持IC卡与住院患者身份不相符时，医保部门有权拒绝为其办理住院手续，并与医保中心联系。如将冒名医保病人收入院的，一经查出除追回相应费用并处以10倍罚款外，将停止其医疗保险业务。 3、定点医院应严格掌握各项化验检查指征。凡近期内做过的检查如非必要，都不应重复，能用一般检查达到诊断目的，就不应用特殊检查，一种检查方法能明确诊断的，就不应重复检查。 4、住院病人除常规检查外，其他各项化验检查均应有针对性，不应列为常规检查之列。 5、医保患者因病情需做诊疗项目内单“＊”号的，医院应建立严格审批制度，由其主管大夫填写特殊就医检查、治疗申请单、建议书，医保科审核登记，并报医保中心医管科备案。双“＊＊”号的，应由医保科长签字，报市医保中心审批。 6、遇有抢救病人需做特殊检查治疗时，可先行检查，但需在3个工作日内补办完手续，对未经批准所发生的特殊检查、治疗费用医疗保险基金将不予支付。 7、定点医院应严格按市医保中心审批的体内置放材料价格上传。 8、严禁参保患者挂床住院，如查出有挂床住院的除按规定扣回其发生的医疗费用外，还将处以10倍罚款，并在考核中扣分。 9、住院病人用药严格执行《基本医疗保险药品目录》，处方由主管医师开具。主管医师须见病人后凭病历记录开处方，所用药品必须上医嘱，医嘱必须和病情记录相符，用药量要和病程相符，用药、医嘱要和诊断结果相符。如发现超剂量开药、跨科室开药、乱开药，市医保中心将根据超出金额十倍扣回，并在考核中扣分。 10、严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药品一律选用低价，国内生产的疗效与进口药品相同的一律使用国产药品，如因病情需要必须使用进口药品、贵重药品时，每张处方不得超过三-四日量，并由医保科主任签字，同时建立进口药品、贵重药品登记制度。 11、丙类药品、丙类检查的使用必须严格执行定点医疗机构协议规定，签定超目录使用协议，自负率不得超过10%。 12、医保患者住院期间，确因技术设备等条件限制不能做的项目，定点医院主管大夫应为其开具外出指定项目检查建议书，所在科主任签注意见，医保科批准，方可外出检查，外出费用由参保患者垫支，后由所住定点医院比照相应收费标准输入计算机系统，上传市医保中心予以报销，超出标准的部分由患者支付，医保科应建立外转项目登记制度。 13、参保患者病愈出院，一般不予带药，确需带药的，院医保部门应严格控制，急性病不得超过3天量，慢性病不得超过5天量，中草药不超过3天计量。 14、定点医院要严格执行市医保中心下发的《三个目录管理办法》，规范审批程序，如发现院医保科通过计算机公司私自增加或修改目录内容的，一经发现将暂停基本医疗保险业务，并处以5000-10000元罚款。 15、参保患者办理出院手续，经主管医师应在参保人员病历手册上详细书写出院小结、治愈情况、带药情况、复查时间。 16、对欠费单位的参保人员住院，医院必须按医保病人管理，费用由本人垫付。 17、参保人员入住家庭病床时，院医保科应按照三个病种严格把关，每一疗程不得超过两个月，住院期间不得超量开药、不得跨科室开药、不得开与病种无关的药，如有违规行为所发生的医疗费用医保中心有权拒付。 18、定点医院要严格遵守协议规定，对超住院天数、超平均费用的由医院负担。 19、参保人员住院的医疗年度为自然年度，即从每年的1月1日-12月31日，定点医院必须在12月31日前为所有住院参保人员办理出院结算手续，结清当年医疗费用。 20、定点医院应为参保人员建立严格的住院病历档案，并妥善保存15年。 五、网络的管理： 1、定点医院应确保网络系统全天24小时不间断运行，随时方便参保人员就医结算。 2、定点医院必须保证用于基本医疗保险的计算机系统设备是专用的，以确保信息数据的安全。 3、定点医院应当配备与其规模相适应的专业技术人员和专业技术支持，尽量避免出现由于人为操作不当造成的损失。 4、定点医院要按要求做好数据的上传与下载工作。必须将当日所发生医疗费用输入计算机系统并上传中心，同时要将市医保中心有关数据及时下载。 5、医保患者没有及时按医保住院所发生的费用转入医保费用结算的，需向市医保中心信息科申请密码审批通过。如发现未经审批转医保结算的医院，将扣除该院当月发生的全部费用。 6、严禁将门诊、急诊发生的医疗费用并入住院费用，如有违规操作，将扣除该笔结算费用，并处以10倍的罚款。 7、医院结算信息必须严格按照要求上传，以确保数据的及时、准确、完整，今后不论何种原因产生的错误结算，我中心将不再做任何处理。 8、定点医院应与市医保中心积极配合做好网络信息系统的升级更新改造工作。具备圈存条件的定点医院，必须保证圈存机的正常使用，配备专职人员指导圈存。如圈存系统出现故障，需及时向市医保中心信息科进行汇报，不得借口拒绝圈存。 9、定点医院在日常使用系统过程中遇到突发性事件或发生安全事故时，要及时与市医保中心管理人员联系处理。 10、定点医院的计算机网络信息系统发生可能危及整个医疗保险网络安全的情况时，市医保中心将采取暂停联网、停机检查等措施，以确保网络系统的安全。 | |
