关于对医保定点医疗机构2009年上半年协议执行情况进行监督检查的通知

各定点医疗机构、各县（市、区）医保中心：
    为进一步规范城镇基本医疗保险定点医疗机构的医疗行为，根据《太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关条款和《太原市社会医疗保险定点医疗机构监督考核细则》文件的有关规定，经研究决定对太原市城镇（职工、居民）定点医疗机构2009年1—6月份协议执行情况进行监督检查，现将有关事宜通知如下：
一、监督检查的主要内容
（一）城镇职工医保
1、执行《医疗服务协议》情况；
  2、有无违反医保政策事件的发生（冒名顶替、挂床住院医疗事故等），医保手册入院指征监督；
  3、《药品目录》与实物对照检查；限制品种抽查（至少15个品种）；
  4、过度检查、化验、治疗、用药监督；
5、康复、理疗等治疗设备使用情况检查；
（二）城镇居民医保
除上述（一）检查内容外，还有如下两方面的内容：
1、城镇居民医保优惠政策落实情况；
2、目前城镇居民医疗保险工作中存在的问题及对医疗保险工作的建议和意见。
二、具体时间安排：
城镇职工定点医疗机构由市医保中心组织进行，城镇居民定点医疗机构由各县（市、区）医保中心组织进行。
1、从2009年7月1日开始，9月20日前总结汇总，10月10日前根据检查情况分批通报监督检查结果。
2、在规定时间内对所有定点医院进行监督检查。
3、各县（市、区）医保中心要在8月31日前，对所辖定点医院开展监督检查，并将检查结果报太原市医保中心，市中心将根据情况对检查结果进行抽查，针对存在的问题进行总结和培训。
   三、监督检查方法及结果：
1、现场监督检查：
深入定点医院，对其2009年上半年为参保患者服务的情况进行监督检查（包括先期开展的日常监督检查，如夜查、白天突查、进驻医院、网上审查、挂床住院检查等）；还要检查当天、前后或期间，医保患者住院、门诊情况。
2、住院病历抽查：
（1）根据定点医疗机构上半年为参保住院患者服务的出院人数，从计算机上传患者名单中随机抽取1%（不足5份的按5份抽取）的病历，与上传费用明细进行对照检查，同时进行诊断、用药、治疗的合理性检查。居民医保住院病历按3份抽取。
（2）增加调整“违规病历比例、违规金比例”两个考核项目：
2009年违规病历比例确定为≤30%，每超过10%扣10分；违规金比例控制系数确定为≤0.6%，每超过0.1%扣10分。2009年调整为：20%和0.5%（四舍五入）。
3、单病种管理抽查：
抽查1-3个病种，是否按单病种管理（30分/例），是否安装单病种信息系统。
4、《药品目录》对应和限制品种抽查：
发现不对应：扣20分/品种，其违规所得按照《服务协议》第七条第1款的规定全部追回；抽查抗生素5个品种和其他药品10个品种以上；
5、监督检查结果：
（1）检查程序：根据本次日常监督检查情况，对定点医疗机构提出整改意见和建议，并将监督检查的结果填入《医疗监督调查表》，经被定点医疗机构有关人员签字认可（如当事人拒绝签字的，可由两名以上工作人员签字确定）后，由各级经办机构统一下发《监督意见书》。
（2）违规处理：对违规金的处理按2009年《医疗服务协议》第九条第4款和《监督考核细则》（并医险中心监字[2005]22号）文件《考核说明》第7款规定：即按违规金占被查病历总金额的比例（违规比例）乘以上半年医保支付给该定点医疗机构的医疗总费用所得收回基金。
同时日常考核扣分并医险中心监字[2005]22号文件执行；新增日常监督检查项目扣分按以上标准执行。
各定点医疗机构、县（市、区）医保中心接通知后，按要求认真组织安排，切实做好监督检查的相关工作。

                                 2009年7月1日

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