| 关于下发《太原市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店监督考核细则》的通知 | |
| 文号： | 颁布日期：2005-3-25 |
| 各定点医疗机构、定点零售药店： 为了严格执行国家、省、市有关社会医疗保险制度，规范我市定点医疗机构、定点零售药店行为，保障参保人员的医疗、用药。我中心根据太原市有关社会医疗保险就医、购药、结算、监督等文件精神及新修订的《医疗服务协议》规定，制定了具有可操作性的《太原市社会医疗保险定点医疗机构监督考核细则》（见附1）、《太原市社会医疗保险定点零售药店监督考核细则》（见附2），该细则与新签订的《医疗服务协议》同时生效，原《考核细则》（并社险中心医便字[2002]7号）同时作废，请遵照执行。 附：1、《太原市社会医疗保险定点医疗机构监督考核细则》 2、《太原市社会医疗保险定点零售药店监督考核细则》 太原市社会医疗保险定点医疗机构监督考核细则 根据国家、省有关社会医疗保险制度改革精神，太原市人民政府转发《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知（并政发[2000]69号）、《太原市离休干部医疗保障试行办法》（并办发[2003]10号）及其配套办法的规定和太原市医疗保险中心（以下简称中心）与各定点医疗机构签订的《医疗服务协议》，为规范定点医疗机构行为，引导参保人员合理就医，保障参保人员的基本医疗，结合我市实际，制定本监督考核细则。 第一条：太原市劳动保障行政部门牵头，会同卫生、财政、物价、中心等部门，负责对定点医疗机构执行基本医疗保险政策及向参保患者提供医疗服务情况进行监督考核；中心受太原市劳动保障行政部门委托，负责对定点医疗机构进行日常监督考核工作（日常监督考核分占年终监督考核分值的60%）。同时，中心聘请部分社会义务监督员协助监督。监督考核结果与定点医疗机构的定点资格、费用结算及预留保证金的兑付相挂钩。 第二条：对定点医疗机构的监督考核采取定期年终监督考核、不定期日常监督检查及专项监督检查相结合的办法。 定期年终监督考核，每年进行一次（40%）；不定期日常监督检查，根据参保患者投诉情况和日常管理、结算中发现的问题随时进行；专项监督检查，根据医保运行中集中发现的问题专门进行或每半年对定点医疗机构例行监督检查不少于一次（60%）。 第三条：监督考核的主要内容及分值 （一）基础管理 80分 （二）网络管理 60分 （三）就医管理 320分 （四）诊疗项目和服务设施管理 240分 （五）用药管理 150分 （六）费用结算管理 150分 总分1000分（具体监督考核内容及评分标准附后）。 第四条：监督考核结果及千分考核兑付保证金办法 950分以上：预留保证金全部兑付，连续两次年终监督考核得分在950分以上，市劳动保障行政部门和中心将予以表彰，并授予“社会医疗保险信得过单位”称号或“AAA级信得过单位”； 600分以上：按实际得分比例乘以应返还保证金总额进行兑付。900分以上同时授予“AA级信得过单位”；800分以上同时授予“A级信得过单位”；700分以下，市劳动保障行政部门将予以通报批评，限期整改； 600分以下：扣除全部预留保证金，连续两次监督考核得分低于600分的，报市劳动保障行政部门核准，摘去定点医疗机构牌匾，并通报公示，三个月后取消其定点资格。被取消资格的定点医疗机构，一年后方可重新申请定点资格。 第五条：中心医疗监督科负责接受参保人员对定点医疗机构的投诉，投诉一经查实，直接记入日常监督考核分。 投诉地址：太原市医疗保险中心医疗监督科，府西街37号， 邮 编：030002 电 话：3532623 第六条：被监督考核单位要积极支持、主动配合监督考核工作，不得藏匿、转移、伪造有关资料，不得以任何理由对监督考核工作进行阻挠、干扰、拖延，拒不接受监督考核的将终止协议，直至取消其定点资格。 第七条：本监督考核细则由中心负责解释，自发布之日起实行，与《定点医疗机构医疗服务协议》同时生效。 附件二： 太原市社会医疗保险定点医疗机构 监督考核内容及评分标准 一、基础管理（80分） 1、遵守国家有关社会医疗保险的办法规定；有健全和完善的为参保患者提供优质服务的医疗保险管理制度； (10分) 2、设置医疗保险管理专门组织机构和相应专职人员；有院长或专职副院长分管此项工作； (10分) 3、按医疗保险管理制度进行工作，工作有记录；10分) 4、当年等级医院或卫生部门验收达标；(10分) 5、药检部门药品监督检查合格，物价部门物价监督检合格；(10分) 6、设有医疗保险政策宣传栏、就医流程图、明示收费标准等，设有社会医疗保险投诉箱，及时调查和解决参保患者投诉。(10分) 7、注重社会形象，社会效益，参保职工满意度在95%以上。(10分) 8、后勤保障有力，参保患者无不方便之处。(10分) 二、网络管理（60分） 1、建立完善的网络安全管理体系，确保网络系统安全运行，同时配备经医保中心培训的专业人员进行计算机操作。（10分） 2、按规定按时上传参保患者就医信息，及时下载中心发布的有关数据和信息； (10分) 3、及时为参保患者办理 IC卡圈存及相关业务；（20分） 4、通过网络管理住院、诊疗、药品审批手续（由医院医保科、市医保中心批准的项目）。（10分） 5、未经中心同意，定点医疗机构的网络帐号不得转借、转让、自行扩展到分院、社区医疗服务站。（10分） 三、就医管理（320分） 1、不把医疗保险不予支付的就医行为纳入医保范围;（40分） 2、门（急）诊医务人员要查验参保患者IC卡及有关证件，开通医疗保险挂号、收费等专用窗口，使用医保专用复式处方； (10分) 3、实行首诊负责制，就诊情况清晰、准确、完整地记载于医疗保险手册内(包括诊断、用药剂量、检查项目等) ；意外伤害患者的病历要特别注明发生的时间、地点、事件经过、伤势描述准确。（30分） 4、医技科室的检查报告有医疗保险标志、统一编号、复式记录；（10分） 5、药品、检查项目、医疗服务设施公示收费标准，并注明自付比例；（20分） 6、医生征得参保患者同意后，方可使用《目录》外（甲、乙类以外）的药品、诊疗项目、服务设施等，必要时请患者填写《丙类项目协议书》备查;（20分） 7、各项医疗收费合理，实行费用一日清单制，清单须参保患者签字认可；（20分） 8、参保人员门（急）诊所发生的费用，乙方不得并入住费用；（20分） 9、医疗保险住院处方、病历及相关文书保存完好并单独存放；（10分） 10、符合出院指征的要及时办理出院手续；出院带药必须上医嘱，带药量：慢性病不超过五天药量，急性病不超过三天药量，中草药不超过三天剂量；（20分） 11、不符合出院指征的不得撵患者出院，或强行转院；（20分） 12、定点医疗机构要充分利用其它定点医疗机构所做的检查、化验结果；（20分） 13、定点医疗机构使用中心指定的基本医疗保险专用处方、收据和结算单；（10分） 14、无参保人员冒名顶替或挂床住院的现象。（50分/人次） 15、二次住院间隔时间、转诊率等指标，应控制在协议规定的范围内。（20分） 四、诊疗项目及服务设施管理（240分） 1、定点医疗机构的诊疗项目及服务设施目录与中心的目录完全一致，不把基本医疗保险诊疗项目及服务设施目录范围以外的项目，变相对应到基本医疗保险目录内；（30分） 2、统筹基金部分支付的诊疗项目应明码标价，自付部分向参保患者公示，使用时需征得参保职工的同意，同时严把适应症；（20分） 3、定点医疗机构新增诊疗项目应符合国家诊疗项目的管理规定，并报请中心核定，经市劳动保障行政部门批准后纳入医疗保险诊疗项目范围；（10分） 4、提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务项目（自费项目），需参保患者自负的，事先征得参保患者或其家属同意并签字。（20分） 5、在原项目基础上，通过技术、设备、材料等升级的项目，应按原项目收费；经物价部门核准提高收费的，超出原项目收费标准的部分，需向参保患者收费的，须事先征得参保患者及家属同意.（20分） 6、大型仪器医技人员持证上岗，所有检查费用不超过总住院费用的30%，检查阳性率达到相应医疗机构等级标准要求， 即三级医院阳性率：CT>60％、MRI>65％、ECT>70％，每低一级医院降3％；（30分，低于标准一个百分点扣10分）。 7、定点医疗机构因条件所限，无参保患者住院所需目录内诊疗项目时，可经所在医院科室主任同意，院医疗保险管理科批准（注明诊疗项目名称、最高限价等），方可到其他定点医疗机构检查治疗，其费用回所住医院报销； 接受外来检查治疗的定点医疗机构要认真执行医疗保险收费标准，不随意增加、变动检查治疗项目和范围，截留参保职工在本院住院；（30分） 8、定点医疗机构的医疗服务设施范围和支付标准目录与中心的设施目录完全一致，不将参保患者自负的项目费用等变相对应到基本医疗保险支付范围内；（10分） 9、定点医疗机构公开各种床位收费标准和医疗保险床位支付标准，床位费中含有日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，不得分解收费；（10分） 10、定点医疗机构的医生为参保患者进行检查治疗的收入，不与医生及医生所在科室收入直接挂钩，医院内所有仪器和设备归院方或相应医技科室统一管理，独立核算，收入直接纳入医院帐户；（20分） 11、定点医疗机构的医生要尽量使用目录内甲、乙类药品或诊疗项目，减少参保患者的自负比例，并控制在25%之内。 （20分，每低于一个百分点扣10分）。 12、平均住院费用、平均住院天数控制在中心规定的范围内。（20分） 五、用药管理（150分） 1、定点医疗机构的药品目录要与中心的药品目录完全一致，不把国家基本医疗保险药品目录范围以外的药品纳入基本医疗保险目录或擅自、变相对应为目录内药品。（20分） 2、严格执行国家和省基本医疗保险药品目录，保证参保人员基本医疗保险用药，药品品种备药率不低于《药品目录》规定甲类药品的80％（三级医院、其他级别医院相应降低）；乙类药品的70%；专科医院的专科用药备药率在90%以上。 （30分，每降1个百分扣1分）。 3、所缺药品能在4小时内配齐，同时有控制滥用药品的制度和措施，药品要采用通用名，并标明剂型；（30分） 4、保证用药安全、合理，所有药品费用占医疗总费用的比例控制在45—55%以内（一级医院55%，二级医院50%，三级医院45%）；严把进药渠道，无假药、劣药、过期药，并达到药品监督部门的要求 ；（50分） 5、严格药品目录内特殊药品的使用权限（医院、科室、医师级别）和审批手续，并做好登记工作；（20分） 六、费用结算管理（150分） 1、严格执行国家和省、市医疗保险费用结算办法的有关规定。（20分） 2、参保人员的医疗费用单独建帐，按要求及时、准确上传发生的费用，中心每月与定点医疗机构结算对帐一次；（10分） 3、参保患者所发生的医疗费用，一经结算不得再做任何修改和删除，如确为误传错误等，需以书面形式报送中心信息科，在计算机操作允许的情况下，中心为其修改。（20分） 4、参保患者所发生的医疗费用记录不得分解、重复、替换、虚报费用项目记费，对违反规定的医疗费用中心不予支付，经中心监督科调查落实后，通知结算科扣回。（20分） 5、参保患者发生医疗事故及其后遗症等所发生的医疗费用，纳入医疗保险基金支付；（20分） 6、因打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤生育及自杀自残（精神病患都除外）等就医发生的医疗费用纳入医疗保险基金支付。（60分） 考核说明 1、违反上述规定的，其不合理费用在医疗保险中心监督人员监督下，由定点医疗机构退还参保患者本人。 2、违反上述规定的，除退还参保患者费用外，医疗保险中心将视情节轻重，预留该定点医疗机构违规金额的五至十倍费用，并扣相应考核分。 3、违反上述规定的，当其备注分值扣完后，根据情节轻重可以扣其备注分的倍数，直到1000分考核分扣完为止。 4、年终考核时间，以文件通知为准。 5、实行《平均付费制》、《单病种付费制》的定点医疗机构的监督考核办法及考核细则另发。 6、工（公）伤保险定点医疗机构的监督考核办法及考核细则另发。 7、例行监督检查按定点医院服务对象比例抽查，违规金按比例放大后通知结算科在次月结算医疗费时扣除。 | |
